定义和分类

• 定义：卒中后首次出现或卒中前已有的睡眠障碍在卒中后持续存在或加重，并达到睡眠障碍诊断标准的临床综合征
• 类型
  • 卒中后睡眠障碍
  • 卒中伴随睡眠障碍
• 睡眠障碍类型：失眠、睡眠呼吸障碍、快速眼动睡眠期行为障碍、日间思睡、不宁腿综合征／睡眠中周期性肢体运动、昼夜节律失调性睡眠 - 觉醒障碍

流行病学

• 患病率：因诊断标准等因素差异大，整体高于一般人群
• 影响：影响生活质量、增加复发风险、影响神经功能预后与康复

评估与管理

评估的一般原则

• 评估意义：睡眠与心脑血管疾病有关，筛查评估有重要意义
• 评估内容：全面病史询问、体格检查、睡眠问卷、体动记录仪和（或）多导睡眠监测；明确障碍类型、伴随疾病及与卒中相关性
• 推荐意见
  • 对所有卒中患者不同阶段评估睡眠障碍（I类推荐，B - NR级证据）
  • 关注卒中部位等与SSD相关性（IIb类推荐，B - NR级证据）
  • 明确SSD亚型及病因以针对性处理（I类推荐，B - NR级证据）

管理的一般原则

• 管理要点：强调卒中规范治疗，规范评估后正确处理SSD，控制相关危险因素
• 推荐意见
  • 规范治疗卒中（I类推荐，A级证据）
  • 按SSD亚型选治疗方法（I类推荐，C - LD级证据）
  • 筛查处理SSD危险因素（I类推荐，B - R级证据）
  • 指导规律作息和良好睡眠卫生（I类推荐，A级证据）
  • 依动态评估调整SSD处理（I类推荐，A级证据）

卒中相关失眠

评估

• 诊断标准：需同时满足卒中和失眠诊断标准
• 患病率：急性期、亚急性期及恢复期失眠患病率分别为40.7％、42.6％和35.9％
• 影响因素：睡眠环境、焦虑、抑郁、脑损害部位、药物等
• 评估方法：详细病史、睡眠日记等，PSG用于特定患者，体动记录仪适用于部分患者
• 推荐意见
  • 尽早评估干预卒中患者失眠症状（I类推荐，B - NR级证据）
  • 评估失眠病因并明确共患疾病以针对性治疗（I类推荐，C - LD级证据）
  • 根据需要量表及PSG／体动记录仪评估（I类推荐，A级证据）

管理

非药物治疗

• 睡眠卫生与健康教育：改善SSD，鼓励康复锻炼等
• 认知行为疗法：改善失眠及焦虑、抑郁情绪
• 光照治疗：改善轻中度卒中早期患者症状
• 针灸治疗：提高睡眠质量，降低不良反应
• 经颅磁刺激：改善睡眠质量，安全性好
• 推荐意见
  • 处理失眠症状改善预后和生活质量（I类推荐，B - NR级证据）
  • 睡眠卫生教育有积极作用（IIa类推荐，B - NR级证据）
  • 认知行为治疗改善失眠及相关症状（IIa类推荐，B - NR级证据）
  • 经颅磁刺激改善睡眠质量（IIa类推荐，B - R级证据）
  • 光照疗法改善早期失眠症状（IIa类推荐，C - LD级证据）
  • 针灸治疗改善失眠（IIa类推荐，B - R级证据）

药物治疗

• 苯二氮草类：增加睡眠时间，但有依赖等问题，加重SDB
• 非苯二氮草类：半衰期短，依赖风险低，改善睡眠质量
• 褪黑素及受体激动剂：稳定节律，改善症状
• 食欲素受体拮抗剂：改善老年患者睡眠质量
• 推荐意见
  • 部分药物可治疗卒中相关失眠（IIa或IIb类推荐，不同级别证据）
  • 中草药有潜在益处，安全性优（IIb类推荐，B - NR级证据）
  • 共病其他疾病请专科会诊或参考指南处理（I类推荐，C - EO级证据）

卒中相关睡眠呼吸障碍

评估

• 诊断标准：符合卒中及SDB诊断标准，SDB包括OSA、CSA和混合性睡眠呼吸暂停
• 患病率：卒中患者SDB患病率60％ - 70％，OSA 43％ - 90％，醒后卒中患者OSA危险度增加3.25倍，CSA在急性期或合并心力衰竭患者中患病率高
• 评估方式
  • 筛查：BQ、STOP - BANG问卷等，4变量问卷及其改进版、睡眠清单在急性缺血性卒中患者OSA筛查中更敏感，夜间脉搏血氧仪预测中至重度SDB准确性高
  • 确诊：PSG是常规手段，HSAT可提高诊断能力且成本效益高
• 推荐意见
  • 常规评估卒中患者SDB，醒后卒中患者常规筛查OSA
  • SDB相关问卷等可作常规筛查手段，必要时PSG监测
  • HSAT提高诊断能力，成本效益高

管理

• 睡眠体位指导治疗：适用于急性卒中体位性OSA患者，尤其不耐受CPAP治疗者
• 持续气道正压通气治疗
  • OSA：CPAP治疗每晚≥4h可改善认知等功能，降低复发率和死亡率，但依从性是关键问题，中至重度OSA且依从性好患者复发风险低
  • CSA：根据呼吸障碍类型等选择治疗方式，ASV对急性缺血性卒中伴CSA有效，但缺乏远期研究证据
  • 提高依从性措施：跨学科指导结合远程医疗，舒适口罩等积极因素，早期脱敏等措施，联合药物治疗需权衡利弊
• 其他
  • 口咽部肌肉综合训练：可改善卒中患者OSA和吞咽障碍
  • 抵消头侧液体转移：限制液体负荷量等措施可能减轻OSA严重程度
• 推荐意见
  • 早期、个体化积极治疗OSA
  • CPAP依从性好及中至重度OSA患者获益
  • 多方式提高CPAP治疗依从性
  • 联合镇静性抗抑郁药需权衡利弊
  • 根据评估结果选择CSA治疗方式
• 卒中急性期
  • 轻中度体位性OSA或不耐受者行睡眠体位指导
  • 中至重度OSA且体位指导无效用CPAP治疗
  • 特定情况考虑有创辅助通气治疗
  • 减少液体负荷量可能减轻OSA严重程度
• 卒中恢复期
  • 生活方式指导
  • 体位相关性OSA患者侧卧位睡眠
  • AHI≥15次／小时患者长期随访治疗
  • 口咽部肌肉综合训练改善合并吞咽障碍的OSA患者

卒中相关快速眼动睡眠期行为障碍

评估

• 诊断标准：同时满足卒中和RBD诊断标准，RBD需符合ICSD - 3的4项标准
• 鉴别诊断：NREM期异态睡眠、SDB等
• 患病率：RBD人群卒中风险增加，急性缺血性卒中患者患病率10.9％，脑干梗死患者22.2％
• 评估方式
  • 筛查：RBD筛查问卷等
  • 确诊：视频PSG
• 推荐意见
  • 睡眠中出现复杂运动行为做RBD评估，注意与脑干梗死关系
  • 用合适量表评估疑似RBD及严重程度
  • 视频PSG确诊需权衡利弊

管理

• 非药物治疗：提供安全睡眠环境，规律作息，治疗共病睡眠障碍，避免加重RBD药物
• 药物治疗：氯硝西泮可改善RBD暴力行为，但治疗卒中患者报道少
• 推荐意见
  • 首选非药物治疗
  • 药物治疗需权衡获益与风险

卒中相关日间思睡（EDS）

评估

• 诊断标准：同时符合卒中及EDS诊断标准，EDS需符合ICSD - 3的4项标准
• 患病率：因评估标准等不同结果异质性大，为6％ - 49.5％
• 病因：卒中部位、共病、药物不良反应等
• 影响：影响生活质量和康复，可能导致复发和死亡增加
• 评估方式
  • 主观：ESS等量表
  • 客观：PSG、MSLT等，体动记录仪了解睡眠 - 觉醒节律
• 推荐意见
  • 及早评估梗死累及丘脑、脑干、皮层下及多发梗死灶的患者（IIa类推荐，B-NR级证据）
  • 疑似患者主、客观结合评估
    • 主观评估量表：ESS、SSS、FSS、BQ等（I类推荐，B-NR级证据）
    • 客观评估手段：PSG、MSLT和（或）MWT、体动记录仪等（I类推荐，B-NR级证据）
  • 确诊患者明确病因诊断
    • 用PSG、MSLT鉴别其他类型睡眠障碍
    • 体动记录仪明确睡眠觉醒昼夜节律障碍
    • 明确共病抑郁及药物所致的EDS （I类推荐，B-NR级证据）

管理

• 暂无明确指南提及的管理内容，但强调早期筛查、诊断、干预可能改善预后
• 非药物治疗
  • 积极睡眠卫生管理（I类推荐，C-LD级证据）
  • 早期康复训练联合高压氧治疗（I类推荐，C-LD级证据）
• 药物治疗
  • 多巴胺类药物、莫达非尼、哌醋甲酯、兴奋性抗抑郁药物等（IIb类推荐，C-LD级证据）
  • 治疗其他类型睡眠障碍（IIa类推荐，B-NR级证据）
  • 避免或谨慎使用酒精、催眠药物、镇静性抗抑郁药物（IIb类推荐，C-LD级证据）
  • 共病抑郁患者用兴奋性抗抑郁药物（IIb类推荐，C-LD级证据）

卒中相关不宁腿综合征／睡眠中周期性肢体运动（RLS／PLMS）

评估

• 诊断标准
  • RLS需满足5项条件
  • PLMS主要靠PSG监测，成人周期性肢体运动指数≥15次有诊断价值
• 患病率
  • RLS：5.33％～24.4％
  • PLMS：急性期32％，恢复期48.2％
• 发病机制：可能与中枢神经系统铁缺乏、卒中累及特定部位等有关
• 相关部位：皮层下、放射冠、基底节等部位卒中相关
• 危险因素：低血清铁蛋白水平、皮质下梗死及女性等
• 筛查及诊断
  • 临床观察或量表问卷调查
  • 客观检查：PSG或制动试验
• 推荐意见
  • 不同阶段患者筛查，尤其是特定部位卒中患者（IIa类推荐，C-LD级证据）
  • 入睡困难患者询问腿部不适或量表评估（I类推荐，A级证据）
  • 语言障碍患者临床观察或制动试验（IIb类推荐，C-EO级证据）
  • PSG监测确诊疑似患者（IIa类推荐，B-NR级证据）
  • 有家族史及药物改善症状支持诊断（I类推荐，A级证据）
  • 同时存在PLMS支持诊断（IIa类推荐，B-NR级证据）

管理

• 危险因素控制
  • 控制肥胖、吸烟、饮酒等（IIa类推荐，B-NR级证据）
  • 谨慎使用诱发药物（IIb类推荐，C-EO级证据）
  • 治疗高血压、糖尿病和高脂血症（IIa类推荐，B-NR级证据）
  • 治疗缺铁性贫血（I类推荐，C-EO级证据）
• 药物治疗：普拉克索、罗替高汀、罗匹尼罗等（IIa类推荐，C-LD级证据）

卒中相关昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍（CRSWDs）

评估

• 诊断标准：需满足3项条件
• 表现：夜间失眠、日间嗜睡等
• 发病机制：内源性昼夜节律定时系统障碍、共病其他类型睡眠障碍、外部因素等
• 评估方法
  • 临床观察及相关量表或问卷
  • 确诊：体动记录仪，必要时PSG监测
• 推荐意见
  • 及早评估睡眠-觉醒节律颠倒患者（I类推荐，C-LD级证据）
  • 语言或认知障碍患者基于病史和知情者报告（I类推荐，C-EO级证据）
  • 确诊患者明确病因（I类推荐，B-NR级证据）
  • 体动记录仪确诊，PSG鉴别其他类型睡眠障碍（I类推荐，C-LD级证据）

管理

• 非药物治疗
  • 行为管理：调整作息、增加日间觉醒等（I类推荐，C-LD级证据）
  • 光照及环境管理：安排光照、提供睡眠环境（I类推荐，C-LD级证据）
• 药物治疗
  • 褪黑素及褪黑素受体激动剂（IIb类推荐，C-LD级证据）
  • 慎用引起嗜睡或谵妄药物（IIb类推荐，C-LD级证据）